NCD National Clinical Database

新規施設登録申請書作成

【入力前にご確認ください!】
施設登録申請書を提出される前に、必ずNCDホームページ内の「施設一覧ページ」にて
自施設の登録状況をご確認くださいませ。
登録済みの場合は診療科長登録から実施してください。

保険医療機関コード 
(7桁の半角整数)
 
登録施設名 
(全角文字)
郵便番号 
(3桁-4桁の半角整数)
-
住所 都道府県 
市区町村以下 
(全角文字)
電話番号 
(半角整数)
- -
FAX
(半角整数)
- -
診療科長名    名
メールアドレス 
(半角英数)

※は必須項目です


下記は任意入力の項目です。ご協力をお願いいたします。
施設長名   名
施設ウェブサイト

このフォームに入力いただいた個人情報は、施設登録のために利用いたします。

詳しくは、下記規約をご確認いただきご同意願います。

個人情報の取り扱いについて
1.事業者の名称一般社団法人 National Clinical Database
2.個人情報保護管理者の所属及び連絡先個人情報保護管理者:事務局主任
Eメール:edu@ncd-core.jp
3.個人情報の利用目的について
  • ・施設、利用者等の登録及び変更に対応するため
  • ・登録に必要な検索に用いるため
  • ・システム運用に関わる情報を提供するため
  • ・お問合せの回答に利用するため
4.個人情報の第三者提供について法令等の定めに基づく場合を除き、当社で上記目的に使用するだけで、入力された情報を第三者に提供することはありません。
5.個人情報の取扱いの委託について利用目的の達成に必要な範囲内において、他の事業者へ個人情報を委託することがあります。 その場合は、個人情報保護体制が整備された委託先を選定すると共に、個人情報保護に関する契約を締結いたします。
6.提供の任意性と その結果個人情報を提供するか否かは任意ですが、必要項目の記載がない場合には申請対応及びお問合せ対応ができなくなるおそれがあります。
7.個人情報の開示等の要求貴殿から以下の求めがあった場合には以下の通り応じます。個人情報保護管理者へ連絡して、 「個人情報開示等依頼書(本人依頼用)」を請求後、記載して手続を行なってください。
  1. ①利用目的の通知を求められた場合には遅滞なく応じます。
  2. ②本人が識別される個人情報の開示を求められた場合には遅滞なく書面により開示いたします。
  3. ③本人が識別される個人情報の訂正、追加または削除(以下、訂正等という)を求められた場合には遅滞なく必要な調査を行い、その結果に基づいて訂正等を行い、その旨および内容(訂正等に応じなかった場合を含む)を遅滞なく通知いたします。
  4. ④本人が識別される個人情報の利用の停止、消去または第三者への提供の停止(以下、利用停止等という)を求められた場合にはこれに応じ、その旨(利用停止等に応じなかった場合を含む)を遅滞なく通知いたします。
  5. ⑤利用目的の通知または開示対象個人情報の開示に応じる場合であっても手数料を徴収いたしません。
8.その他いただいたご質問やご意見は、施設名や個人名が特定できない形で公開させていただき、 システムを利用される方の参考にさせていただくこともございますので、ご了承ください。
9.お問い合わせ先メールアドレス
  • 個人情報に関する苦情相談お問い合わせ先:edu@ncd-core.jp
  • 利用開始、症例登録に関するお問い合わせ先:med@ncd-core.jp

                

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